DOI https://doi.org/10.33421/inmp.2020194
Autores: Marjorie Lisseth Calderón Lozano1, Renato Moreno Gonzales2, Dante Segura Pinedo3, Gunther Vásquez Rojas4, Anibal Arenas Velásquez5.
Objetivo: Evaluar la asociación entre analgesia epidural mantenida mediante Bolos epidurales intermitentes programados (BEIP) y las complicaciones materno-perinatales. Materiales y Métodos: Estudio de tipo Cohorte en gestantes entre 18 y 35 años, en trabajo de parto con dilatación cervical de 4 centímetros o más, agrupadas en dos cohortes según administración o no de analgesia epidural: En las gestantes del Grupo A, se administró analgesia epidural en bolo, con mantenimiento mediante BEIP con bupivacaína 0.0625% y fentanilo 25 ug en 10cc cada 60 minutos; en las gestantes del grupo B, no se administró analgesia epidural. Resultados: La duración del periodo de dilatación y expulsivo fue mayor en el grupo que recibió analgesia epidural de (532.91 ± 254 minutos) y de (429.19 ± 311 minutos) en el que no recibió; el tiempo del periodo expulsivo fue (16.97 ± 16 minutos) y (11.76 ± 10 minutos) en el grupo B, (p < 0.05); menor incidencia de desgarros perineales de primer grado en el grupo que recibió analgesia (16.12 % VS 25.35%; p=0.014). No se encontraron diferencias en la vía de culminación del parto, puntuación de APGAR, necesidad de reanimación neonatal e ingreso a Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Conclusiones: Las gestantes que recibieron analgesia epidural mediante BEIP tuvieron una mayor duración del periodo de dilatación y del expulsivo, menor incidencia de desgarros perineales, sin incrementar la morbilidad neonatal.
Palabras Claves: analgesia epidural; trabajo de parto; bolos epidurales intermitentes programados; bolos epidurales automatizados (Fuente: DeCS BIREME)
El dolor de parto es una de las experiencias más duras y traumáticas que afrontan las mujeres durante su vida,1 su impacto perjudicial en el bienestar de las madres ha dado lugar al desarrollo de diferentes políticas de salud 2.
La analgesia neuroaxial es la técnica más efectiva para tratar el dolor de parto, sin embargo, a pesar del uso creciente y las ventajas innegables, hay preocupaciones con respecto a los efectos indeseables sobre la progresión del trabajo de parto y los resultados neonatales. Es así que los regímenes de mantenimiento también han evolucionado desde bolos manuales hasta infusiones continuas, analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA) con o sin infusión de fondo. Una alternativa son los bolos epidurales intermitentes programados: método automatizado de administración de anestésico local epidural con o sin opioides, la técnica proporciona bolos fijos a intervalos programados 3. Un meta análisis de estos estudios comparativos encontró una reducción estadísticamente significativa en el uso de anestésicos locales y mayor satisfacción materna con BEIP, pero también existe la posibilidad de que este método disminuya la tasa de parto instrumentado y la necesidad de intervenciones adicionales 4.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre analgesia epidural mantenida por BEIP durante el trabajo de parto y las complicaciones materno perinatales según monitoreo electrónico fetal alterado, prolongación del trabajo de parto, desgarro vaginal, terminación del parto en cesárea, depresión al nacer, reanimación neonatal e ingreso a Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), en gestantes en trabajo de parto. Los datos obtenidos pueden ayudar a los médicos a corregir los conceptos erróneos con respecto a los efectos adversos de la analgesia neuroaxial y fomentar las nuevas estrategias de mantenimiento para un mejor resultado del parto.
Es un estudio observacional, analítico de tipo Cohorte, aprobado por los comités de ética y metodología del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima Perú con el número de oficio 0119-2017-DG-N° 044-OEAIDE/INMP, el 25 de mayo del 2017 y ejecutado en gestantes con trabajo de parto que fueron atendidas en el servicio de Centro obstétrico del INMP durante junio del 2017 a junio del 2018.
Se seleccionó gestantes entre 18 y 35 años, multíparas o primíparas que tuvieron trabajo de parto con dilatación cervical de 4 centímetros o más, con dinámica uterina útil y cuello favorable al tacto vaginal, que presentaron monitoreo electrónico fetal patrón 1, con administración de analgesia epidural durante el trabajo de parto, y aceptaron participar del estudio previo consentimiento informado. Se excluyeron a las gestantes con antecedentes obstétricos desfavorables, signos de estado fetal no satisfactorio, inestabilidad hemodinámica, hemoglobina menor a 10 g/dl y plaquetas menores de 150 000/mm3.
Ingresaron al estudio todas las participantes que cumplieron los criterios de selección. Posteriormente fueron agrupadas en dos cohortes según administración o no de analgesia epidural: Las gestantes del grupo A donde fue indicada la analgesia durante el trabajo de parto y las gestantes del grupo B donde no fue indicada analgesia alguna.
Ambos grupos fueron monitorizados con oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y monitorización cardiotocográfica externa. En las gestantes del Grupo A, se registró el cumplimiento de la técnica de administración de analgesia, así como la dosis prescrita vía catéter epidural, en la cual el bolo de inicio fue bupivacaína al 0,125% más fentanilo 50ug en un volumen total de 20cc y dosis de mantenimiento 60 minutos después del bolo inicial mediante BEIP con bupivacaína 0.0625% y fentanilo 25 ug en 10cc cada hora hasta el parto. Se valoró el dolor mediante la escala numérica verbal (ENV), en una escala de 0-10 (0 representa la ausencia de dolor y 10 el dolor más intenso), considerándose los rescates con bupivacaína 0,125% en volumen de 5cc, cuando la paciente presentaba ENV mayor a 3. Se usó la bomba Infusomat Space de Braun®. Posteriormente a la administración o no de la analgesia, se realizó un monitoreo electrónico fetal y de signos vitales maternos durante todo el trabajo de parto.
Se evaluaron los siguientes resultados, la media de la duración del trabajo de parto en minutos, la presencia o ausencia de desgarros perineales, la proporción de la terminación del parto en cesárea, depresión al nacer mediante puntuación de APGAR al primer minuto y a los cinco minutos, necesidad o no de reanimación neonatal e ingreso a UCIN.
El tamaño de la muestra se determinó, considerando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste bilateral, una razón entre el número de no expuestos y de expuestos de 1/1. Por lo cual, se precisó 300 participantes en el grupo de expuestos a la analgesia epidural y 300 en el de no expuestos.
El procesamiento de los datos inició con el análisis exploratorio descriptivo univariado con medidas de resumen de posición central y de variabilidad para las variables de naturaleza cuantitativa, mientras que para las variables cualitativas se utilizó las distribuciones de frecuencias y porcentuales, dichos estadísticos calculados estuvieron segmentados según la administración de la analgesia epidural.
Para el análisis bivariado cuantitativo se utilizó pruebas paramétricas de comparación de medias (t student), teniendo en consideración el coeficiente de variación menor al 30%, para los casos superiores a dicho valor se utilizó pruebas no paramétricas para la comparación de mediana (test U- Mann Whitney) dado que dicho indicador no se ve afectado por la presencia de datos extremos; y para el caso del análisis bivariado cualitativo se utilizó pruebas de comparación proporcional mediante Chi cuadrado. Todas las pruebas inferenciales fueron bilaterales y tuvieron un nivel de confianza del 95%. El procesamiento fue realizado en el software estadístico SPSS versión 25, STATA versión 15 y la hoja de cálculo Excel.
Un total de 600 pacientes fueron consideradas potencialmente elegibles para el estudio; dos de ellas desistieron de enrolarse en éste, siendo 598 las participantes confirmadas e incluidas. De éste grupo fueron excluidas 24 gestantes. Se conformaron dos grupos con 574 participantes: grupo A con 274 participantes que recibieron analgesia durante el trabajo de parto y grupo B con 300 participantes que no recibieron analgesia durante el trabajo de parto. (Fig. 1).
Grupo A: se administró analgesia epidural del parto. Grupo B: no se administró analgesia epidural