Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp es-ES revistadeinvestigacion@iemp.gob.pe (Revista Materno Perinatal) edgardoespinoza@hotmail.com (Edgardo Espinoza) mar, 08 sep 2020 00:00:00 +0000 OJS 3.1.1.4 http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 60 Gestación en época de pandemia por coronavirus https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/196 <p>La pandemia por coronavirus, tuvo el primer caso en el Perú el 6 de marzo de 2020, en un ciudadano con historia de viajes a diferentes países de Europa<sup>1</sup>. En el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), establecimiento de salud III-2 para la atención especializada materno-perinatal, el primer caso de gestante con coronavirus se detectó el 4 de abril de 2020<sup>2</sup>, fecha en la que se inició el tamizaje con prueba rápida para COVID-19, solo a las gestantes que se hospitalizaban, usualmente por trabajo de parto o alguna complicación obstétrica. A partir de esa fecha, abril del 2020, se incrementaron el número de gestantes que acudían al Servicio de Emergencia, llegándose a atender hasta 250 gestantes en el mes de abril, cuando el promedio de atendidas en 24 horas era de 150 en los últimos 10 años; asimismo se incrementaron el número de partos, llegándose a atender hasta 80 partos en 24 horas, entre partos vaginales y cesáreas; cifra que no se veía en el instituto por lo menos desde hace 20 años<sup>3</sup>.</p> <p>Por otro lado, el Servicio de Emergencia empezó a brindar atención a las gestantes con infección por COVID-19, de tal manera que, entre el 4 de abril al 10 de mayo, ya se habían atendido 145 gestantes con COVID-19, las cuales en su mayoría estaban en trabajo de parto y un poco más del 90% de estas gestantes con COVID-19 eran asintomáticas<sup>4</sup>; a diferencia del porcentaje de asintomáticos en la población general con casos COVID-19 en el Perú 2020 es del 20%<sup>5</sup>.</p> <p>Para poder brindar esta atención el Instituto tuvo que implementar 4 salas de aislamiento para la atención del parto vaginal en el Centro Obstétrico; dos quirófanos exclusivamente para la atención de cesáreas de gestantes con COVID-19, de las cuales, casi el 100% la indicación de la cesárea fue por causa obstétrica; dos servicios de aislamiento, uno con 16 camas en el antiguo Servicio Bajo Tarifario Diferenciado y otro, el Servicio de Obstetricia D, en el cuarto piso del monoblock de obstetricia, también llamado Hospital Perú – Alemán, con 28 camas<sup>6</sup>.</p> <p>La Unidad de Investigación del INMP estudió los primeros 145 casos de gestantes con Covid-19. Al 93.8% de estas gestantes se realizó la prueba rápida para la detección de IgM e IgG; y en el 5.5% se realizó la prueba molecular. La gran mayoría, el 91%, se detectó en el tercer trimestre del embarazo. Y como se había mencionado anteriormente el 90.3% de las gestantes con COVID-19 (131 gestantes) eran asintomáticas.</p> <p>Por otro lado, el 59.3% no tuvieron complicaciones obstétricas; y las que, si tuvieron una complicación obstétrica, la más frecuente fue la ruptura prematura de membranas con 14.5% (21 casos), seguido de la preeclampsia con el 4.8% (7 casos) y aborto con el 3.4% (5 casos), igual porcentaje para la amenaza de parto pretérmino, la infección del tracto urinario y el trabajo de parto disfuncional. La vía del parto en las gestantes con COVID-19 fue en su mayoría vaginal con el 70%, por lo que por cesárea fue el 30%, porcentaje que difiere del que usualmente hay en el instituto que está entre el 40 a 46% entre el 2005 al 2019. La principal causa de cesárea en las gestantes con COVID-19, fue la ruptura prematura de membrana (19.4%, 7 casos), seguida de cesareada anterior y preeclampsia, ambas con el 16.7% (6 casos). En el instituto se siguen las recomendaciones de la OMS del parto vaginal aun en infecciones de COVID-19, y la cesárea sólo cuando esté médicamente justificada. Las decisiones de parto de emergencia y de interrupción del embarazo son difíciles y se basan en muchos factores, como la edad gestacional, la gravedad de la condición materna y la viabilidad y el bienestar fetal<sup>7, 8, 9</sup></p> <p>Actualmente no hay evidencia para favorecer un modo de nacimiento sobre otro y, por lo tanto, el modo de nacimiento debe discutirse con la mujer, teniendo en cuenta sus preferencias y cualquier indicación obstétrica para intervención.&nbsp; Por tanto la sospecha o confirmación de infección por COVID-19, no constituye una indicación de cesárea a menos que la afección respiratoria de la mujer exija un parto urgente, o se presente otra indicación materna o fetal<sup>10</sup>. El 99% de los recién nacidos de gestantes con COVID-19 no tuvieron complicaciones.</p> <p>En la actualidad, el número de gestantes que acuden al Servicio de Emergencia del INMP ha disminuido a partir del mes de mayo hasta la actualidad, sin embargo, el número de gestantes con COVID-19 está en incremento. Situación esta, que probablemente perdure por muchos meses más, razón por la cual se deben tomar nuevas medidas para enfrentar esta pandemia y mejorar la salud de las gestantes y recién nacidos. El Instituto Nacional Materno Perinatal seguirá implementando acciones basadas en evidencias científicas para mejorar la salud de las gestantes y recién nacidos y de los trabajadores.</p> Enrique Guevara-Ríos ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/196 jue, 03 sep 2020 19:16:37 +0000 Corioamnionitis: Evaluación del riesgo neonatal https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/197 <p>Estimado señor editor:</p> <p>&nbsp;Luego de haber leído con interés el artículo “Resultados perinatales de embarazos con corioamnionitis en un Hospital de nivel III de Lima, 2016 a 2018” por la Dra Carmen Carolina De La Cruz-Dávila et al publicado en el número Numero 1, Volumen 9 de su revista; el cual consideramos un estudio de amplia relevancia en el campo de la Gineco-Obstetricia y Neonatología; por su extenso impacto en la salud materna y en la morbimortalidad neonatal en el Perú; quisiéramos acotar la importancia de reportar también la retinopatía de la prematuridad (RP) como posible complicación de corioamnionitis en futuros estudios y del análisis anatomopatológico de la placenta como fuerte indicador pronóstico de los recién nacidos con esta patología en futuros estudios de la institución.</p> <p>&nbsp;La RP es un trastorno vasoproliferativo de la retina que ocurre como resultado de una alteración en el desarrollo neurovascular de la retina en el neonato prematuro, que, a través de mecanismos de compensación patológicos conllevan a la proliferación vascular aberrante de la retina. Históricamente esta patología se ha visto asociada en neonatos prematuros que recibían oxígeno a altas concentraciones en la incubadora. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad son exposiciones a concentraciones altas de oxígeno, prematuridad en el neonato, bajo peso al nacer, hiperglicemia fetal e infecciones neonatales, como la corioamnionitis, además suele presentarse con otras comorbilidades, como alteraciones neurológicas, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular<sup>1,2</sup>.</p> <p>&nbsp;En los últimos años, varios estudios de alta confiabilidad mencionan a la corioamnionitis como un posible factor de riesgo para el desarrollo de RP. Debemos ser conscientes, de que esta patología representa una causa potencial de ceguera prevenible en la infancia <sup>2,3</sup>. Se requieren más estudios de tipo prospectivo para determinar la prevalencia de la retinopatía de la prematuridad en neonatos nacidos de madres con corioamnionitis en el Perú.</p> <p>&nbsp;Por otra parte, en el estudio no se tomaron en cuenta los resultados histopatológicos, esto es de gran relevancia, pues la presencia de corioamnionitis histológica puede influir en el desarrollo fetal. La evidencia histológica de funisitis también podría influir en el resultado de las complicaciones fetales como prematuridad <sup>4</sup>.</p> <p>La evaluación de la placenta por anatomía patológica, es de vital importancia, pues en el Consenso del Grupo de Trabajo Placentario de Amsterdam del 2014, refieren que la descripción de la topografía de la inflamación (ubicación de la inflamación en las membranas, cordón umbilical o cara fetal de la placenta) permitirá identificar y separar si la respuesta inflamatoria es&nbsp; materna o fetal.&nbsp;Se cree que esto es importante porque hay evidencia que complicaciones&nbsp; fetales severas&nbsp; al nacimiento se asocian más a menudo con una respuesta inflamatoria fetal (compromiso del cordón umbilical). Además la &nbsp;cronicidad de la inflamación puede tener implicaciones clínicas diferentes de las de una respuesta puramente aguda, y por lo tanto debe documentarse<sup>5</sup>.</p> <p>&nbsp;La presencia de neutrófilos en el espacio intervellosco subcorial,&nbsp; debajo de la capa del corion leve, en ausencia de inflamación en otro lugar, no es sinónimo de corioamnionitis aguda y se debe informar como subcorionitis. Se recomienda, que&nbsp; además de la ubicación topográfica,&nbsp; la inflamación debe clasificarse y estadificarse. La Clasificación propuesta por la Sociedad de Patología Pediátrica proporciona una escala y definiciones para ambos (Coriamnionitis y funisitis)<sup>5</sup>.&nbsp;</p> <p>&nbsp;Además es importante precisar en casos de respuesta inflamatoria fetal si es que la inflamación compromete la vena o la arteria umbilical. La evidencia sugiere una diferencia en los niveles de citoquinas entre la arteritis umbilical y la flebitis umbilical,&nbsp;&nbsp;y una correlación entre los niveles de citoquinas y el número de vasos implicados.&nbsp;Se han informado tasas más altas de resultados neonatales adversos en neonatos con arteritis umbilical en comparación con los que no tienen<sup>5</sup>.&nbsp;</p> <p>&nbsp;Teniendo en cuenta que el Streptococcus agalactiae o beta hemolítico del grupo B (GBS) según la clasificación de Lancefield representa un patógeno importante en la patogénesis de la corioamnionitis, y teniendo en cuenta estudios como el de Soto et al., que reporta un aumento en el aislamiento de GBS en cultivos de orina, se debería priorizar/optimizar la detección de este patógeno. Hubiera resultado de gran utilidad agregar esta variable en el estudio, pues habría brindado un porcentaje aproximado del número de casos de corioamnionitis atribuida a este agente y podría haber evidenciado si este incremento se correlaciona con la incidencia de corioamnionitis<sup>6</sup>. Se requieren más estudios multicéntricos para evaluar la presencia de GBS en gestantes con corioamnionitis.</p> <p>&nbsp;Con todo lo expuesto, esta carta pretende incentivar la investigación en las características destacadas previamente, pues a nivel nacional no se cuentan con muchos estudios que hablen del tema. Además, dichas investigaciones podrían servir para tomar nuevas medidas que ayuden a disminuir la incidencia en corioamnionitis en nuestro medio.</p> Joseph Alburqueque Melgarejo, Juan Carlos Roque Quezada, Juan Carlos Tasayco Saravia ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/197 vie, 04 sep 2020 17:17:50 +0000 Prevalencia y caracterización de gestantes seropositivas para SARS-CoV-2 https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/198 <p><strong>Objetivo:</strong> Describir la prevalencia y características de las gestantes seropositivas para SARS-CoV-2.&nbsp;<strong>Material y métodos:</strong> Estudio cuantitativo, transversal y descriptivo. Realizado en gestantes tamizadas para SARS-CoV-2 que cumplieron criterios de selección al ingreso hospitalario. Se recogieron variables de las características maternas, complicaciones del embarazo y condición del recién nacido a partir del historial médico respectivo. El análisis de datos se realizó utilizando estadígrafos descriptivos e intervalos de confianza al 95%.&nbsp;<strong>Resultados:</strong> Se tamizaron 1477 embarazadas ingresadas a hospitalización, identificando una seroprevalencia de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 en el 5.28% (IC95%: 4.22%-6.57%). Entre los casos de seroprevalencia positiva, se observó IgM 11.5% (IC95%: 5.7%-21.3%), IgM/IgG 64.1% (IC95%: 5.7%-21.3%), IgG 19% (IC95%: 15.7% y 35.6%), 91% de gestantes seropositivas fueron asintomáticas, 40% de gestantes seropositivas presentó algún tipo de complicación del embarazo, siendo más frecuente ruptura prematura de membranas (14.1%), aborto (4.1%) y amenaza de parto pretermino (4.1%). De las gestantes que culminaron en parto el 69.6% fue vía vaginal, encontrándose un 11.6% de parto pretermino. No hubo muertes maternas ni muertes en recién nacidos.&nbsp;<strong>Conclusión:</strong> Las gestantes con criterios de hospitalización para atención del parto o por morbilidad del embarazo presentan una prevalencia de serología positiva para SARS-CoV-2 del 5.28%; mayormente son asintomáticas. No se descarta posibles efectos del virus SARS-CoV-2 ante los hallazgos de parto pretermino, ruptura prematura de membrana y aborto espontáneo.<strong>&nbsp;&nbsp;&nbsp; </strong></p> <p><strong>&nbsp;</strong></p> <p>&nbsp;</p> Enrique Guevara-Ríos, Cesar Carranza-Asmat, Kelly Zevallos-Espinoza, Marcos Espinola-Sánchez, Pedro Arango-Ochante, Félix Dasio Ayala-Peralta, Ricardo Álvarez-Carrasco, Antonio Luna-Figueroa, Luis Meza-Santibañez, Carlos Pérez-Aliaga, Augusto Racchumí-Vela ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/198 vie, 04 sep 2020 19:02:42 +0000 Ruptura prematura de membranas y su asociación con neumonía neonatal en gestantes atendidas en un Hospital terciario de Lima, Perú https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/199 <p><strong>Objetivo:</strong> Determinar la asociación entre ruptura prematura de membranas y neumonía en recién nacidos en un hospital terciario de Lima, Perú. <strong>Materiales y métodos:</strong> Basado en un estudio de cohorte retrospectiva, la selección de la muestra fue probabilístico aleatorio simple sin reposición, se obtuvo la muestra calculada para plantear grupos comparables y equilibrados. El tamaño de la muestra resultó en 102 gestantes de 102 gestantes, 51 con ruptura de membranas y 51 sin esta patología, en el hospital María Auxiliadora entre los años 2016 y 2017, se determinó la asociación de RPM y neumonía neonatal. Se utilizó el programa SPSS v.17 para un análisis descriptivo y cuadros de frecuencia utilizando un riesgo relativo con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. <strong>Resultados:</strong> En su totalidad, de las 102 gestantes de la muestra y sus respectivos productos, el 45% presentó neumonía y el 55 % no presentó neumonía. Según el análisis, la frecuencia de neumonía neonatal fue mayor en los productos de aquellas gestantes que tenían RPM (58.8%), con respecto a las que no tenían RPM (31.4%) (p&lt;0.00; RR: 2.340, IC95%: 1.528 – 10.759) demostraron asociación significativa a RPM. Los exámenes de laboratorio y radiológicos patológicos también demostraron una asociación significativa. <strong>Conclusiones:</strong> El RPM está asociado significativamente a neumonía neonatal, con riesgo de 3 veces mayor en productos de gestantes con RPM respecto a las que no presentaron RPM.</p> <p>&nbsp;</p> Máryori Juárez-Peralta, María Loo-Valverde ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/199 vie, 04 sep 2020 20:01:14 +0000 Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida como factor protector para asma bronquial en población pediátrica https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/201 <p><strong>Objetivos:</strong> determinar la relación entre lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y asma bronquial en población pediátrica en el hospital Nacional de la Policía en el año 2016. <strong>Materiales y métodos:</strong> se realizó un estudio observacional analítico tipo casos y controles no emparejado de razón 1 caso para 3 controles, con un total de 53 casos y 159 controles, se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple, con una recolección retrospectiva para las variables lactancia materna exclusiva, Prematuridad, sexo y edad. Se realizó un modelo de regresión logística bivariado y múltiple para la obtención del Odds Ratio para la fuerza de asociación. <strong>Resultados:</strong> siendo 24.53% y 44.65% de lactancia materna exclusiva para los casos y controles, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p=0.009). Por análisis de regresión logística múltiple lactancia materna exclusiva (OR 0.41, p=0.014, IC 0.20-0.84) presento relación para asma bronquial. <strong>Conclusiones:</strong> se encontró una relación entre lactancia materna exclusiva y Asma bronquial la cual puede ser extrapolada a la población pediátrica de la ciudad de Lima, este es el primer artículo publicado al respecto a nivel nacional, se recomiendan estudios prospectivos para determinar causalidad.</p> Marisa Sotelo, Juan Carlos Roque, José Arturo Vargas, Joseph Alburqueque-Melgarejo, Claudia Saldaña ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/201 lun, 07 sep 2020 17:03:57 +0000 Factores de riesgo asociados a la recurrencia de preeclampsia en gestantes del servicio de alto riesgo obstétrico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en el 2017 - 2018 https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/202 <p><strong>Objetivo:</strong> Determinar los factores de riesgo asociados a la recurrencia de preeclampsia en el Hospital Nacional Guillermo Almenara I. (HNGAI) en el 2017-2018. <strong>Métodos:</strong> Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, analítico tipo casos y controles donde se utilizaron tablas descriptivas y cruzadas para el OR. <strong>Resultados:</strong> Luego del análisis univariado de los factores de riesgo se vio la mayor prevalencia de gestantes de entre 20 a 35 años con una cifra de 59.4%. Después del análisis bivariado se observó una asociación entre la variable sobrepeso u obesidad y la recurrencia de preeclampsia con un p valor de 0.031 y un OR de 1.94 (1.05 – 3.56) con IC al 95%. También se vio asociación entre la ser ama de casa con la recurrencia de preeclampsia con un p valor de 0.030 y un OR de 1.95 (1.06 – 3.58) con un IC de 95%. Por último, en el análisis multivariado los factores estudiados mantuvieron la significancia la obesidad con un p valor de 0.036 y un OR ajustado de 1.99 (1.04- 3.79) al IC de 95% y la variable ocupación un p de 0.023 y un OR ajustado de 2.07 (1.10 – 3.90) con un IC al 95%.<strong> Conclusiones:</strong> Se concluye que las variables sobrepeso u obesidad y ocupación, en este caso ser ama de casa está asociado a recurrencia de preeclampsia.</p> Jesús M. Villanueva-Bustamante, Jhony A. De la-Cruz-Vargas, César Raúl Alegría Guerrero, Pedro M. Arango-Ochante ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/202 lun, 07 sep 2020 00:00:00 +0000 Factores asociados a anemia en gestantes hospitalizadas del Hospital San José https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/203 <p><strong>Objetivo:</strong> Identificar los factores asociados a la anemia en gestantes hospitalizadas en el servicio de ginecobstetricia del hospital “San José” Callao-Lima. <strong>Material y métodos:</strong> estudio observacional, analítico, transversal con recolección de datos en forma retrospectiva. <strong>Resultados:</strong> encontramos una prevalencia del 78,9% de anemia en gestantes. Las gestantes en el 1er trimestre tuvieron mayor porcentaje de anemia (38,6%)( p=0,00);&nbsp; 54,6% de las gestantes menores de 30 años tuvieron anemia (p=0,01),&nbsp; el odds para la edad fue de 2,2; las gestantes con IMC de 25 a 29,9 fueron las que presentaron mayor porcentaje de anemia (36,3%) (p=0,29); las gestantes multíparas fueron las que presentaron mayor anemia (61,7%) (p=0,03), el odds para paridad fue de 1,83; las gestantes sin CPN tuvieron mayor porcentaje de anemia (64,9%) (p=0,00), el odds calculado fue de 0,03; las gestantes que NO presentaron preeclampsia y eclampsia obtuvieron un mayor porcentaje de anemia, 59,1% y 71,4% respectivamente. Las gestantes que Si presentaron periodo intergenésico son las que tuvieron mayor anemia (56,3%) (p=0,00), el odds calculado fue de 5,52 (IC 95% (3,16 – 9,65)). <strong>Conclusiones</strong>: Los factores que se asociaron significativamente a la anemia fueron la edad materna, la edad gestacional, la paridad, los controles prenatales y el periodo intergenésico. Por el contrario, los factores que no se asociaron significativamente fueron la preeclampsia, la eclampsia y el índice de masa corporal.</p> Jesús Soto Ramirez ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/203 lun, 07 sep 2020 00:00:00 +0000 Estrategias de manejo durante el climaterio y menopausia. Guía práctica de atención rápida https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/204 <p>El climaterio es etapa de vida fisiológica de la mujer donde se presentan síntomas climatéricos y aparición de enfermedades crónicas propias de este periodo, que afectan la calidad de vida relacionada a la salud femenina. La clínica durante el climaterio es variable; pero, los síntomas vasomotores y el síndrome genitourinario de la menopausia son síntomas cardinales de la menopausia.</p> <p>Las estrategias en el manejo del climaterio han cambiado en los últimos años a raíz de resultados de recientes investigaciones en esta área, ya que no solo se utilizan terapia hormonal y no hormonal; sino que las modificaciones en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio, pueden ayudar a reducir los síntomas de la menopausia. Las indicaciones de terapia hormonal de la menopausia están circunscritas para manejo de síntomas climatéricos que afectan la calidad de vida en forma severa, tratamiento de osteoporosis posmenopáusica o riesgo de osteoporosis, menopausia prematura y síndrome genitourinario de la menopausia. Otras medidas terapéuticas deben ser utilizadas en forma individualizada según la necesidad de cada paciente.</p> <p>&nbsp;</p> Félix Dasio Ayala-Peralta ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/204 lun, 07 sep 2020 20:06:02 +0000 Velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media elevada en fetos sin anemia: ¿Falsos postivos? https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/205 <p>La anemia fetal severa pude ser detectada intrautero a través de la medición de velocidad sistólica máxima de la Arteria Cerebral Media (VSmax-ACM). La tasa de falsos positivos de esta técnica de medición desafortunadamente es alta (34%) por lo que se sugiere el correlato clínico materno fetal&nbsp; y descartar condiciones que eleven falsamente la VPS antes de tomar alguna decisión respecto del diagnóstico de ser de anemia fetal. Presentamos un caso de un feto con VSmax-ACM alterado por encima de 1.5 MoM que nació con valores de hemoglobina normales.</p> Erasmo Huertas, Ricardo Sugajara, Walter Ventura, Walter Castillo ##submission.copyrightStatement## https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/view/205 lun, 07 sep 2020 20:10:38 +0000