EL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO ALTO SE ASOCIA CON UN AUMENTO DE LOS GLÓBULOS BLANCOS EN EL EMBARAZO

DOI https://doi.org/10.33421/inmp.2019159

Recibido: 08-08-2019 || Aceptado: 30-09-2019

Autores: Cinthya Vásquez-Velásquez1, Diego Fano1, Luis Aguilar Cruces2, José Luis López Cuba2, Tania Paredes Quiliche2, Juana Molina2, Gustavo F. Gonzales1.

RESUMEN

Objetivos. Determinar si el volumen corpuscular medio (VCM) alto se relaciona con el recuento de glóbulos blancos (GB) en gestantes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Materiales y métodos. Estudio observacional transversal, compuesto por 8590 hemogramas obtenidos de gestantes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el segundo semestre del 2018. Se utilizó el equipo automatizado CELL-DYN Ruby ®. Para el análisis estadístico, se usó el paquete estadístico STATA versión 15.0. Los datos son presentados como medias ± error estándar. La variable VCM se categorizó como normal (80≤MCV≤97fL), baja (MCV <80fL) y alta (MCV> 97fL). La prueba ANOVA se empleó para evaluar la diferencia entre los grupos de VCM y los diversos parámetros hematológicos; en caso de resultar significativo, se empleó la prueba post-hoc de Scheffé. La prueba de regresión lineal se realizó para determinar el coeficiente de los grupos de VCM y su variación con el recuento de Glóbulos Blancos (GB). Resultados. El VCM alto en gestantes se asocia a un aumento de GB. En el análisis de cada tipo de célula blanca, se observan que todas ellas, con excepción de los neutrófilos, se encuentran elevadas cuando VCM es categorizado como alto. Las plaquetas muestran un valor menor en la categoría de VCM alto a diferencia de lo observado en las categorías de VCM normal y bajo. Conclusiónes. El VCM elevado parece asociarse a un proceso inflamatorio, evidenciado en un aumento de la serie blanca con excepción de los neutrófilos.

Palabras claves: Hemograma Automatizado, Volumen Corpuscular Medio, Glóbulos Blancos, Gestación, inflamación (Fuente: DeCS BIREME).

INTRODUCCIÓN

La gestación es un proceso de cambios inmunológicos que permiten al embrión poder implantarse, crecer y desarrollarse adecuadamente1. De igual manera, se producen variaciones a nivel hematológico, siendo estos cruciales, ya que tienen la finalidad de lograr satisfacer las demandas del feto en desarrollo y de la placenta2. Se sabe que una de las demandas en la gestación es el hierro, cuyo requerimiento aumenta en un gramo. Como consecuencia, la hepcidina, hormona hepática de composición proteica, es inhibida. Al ser bloqueada su transcripción, se genera un aumento en la biodisponibilidad de hierro para aportar al proceso eritropoyético, aumentando con ello, la masa celular roja. Este cambio debe ir acompañado de un aumento del volumen plasmático (aumento de un 40-45% aproximadamente)3, reduciendo así la concentración de hemoglobina debido al proceso de hemodilución, de tal forma que el flujo útero-placentario no sé afecte por la mayor masa hemática, y se garantice un correcto transporte y entrega de nutrientes para la supervivencia, crecimiento y desarrollo del feto. El cambio del volumen plasmático es mediado hormonalmente, y está asociado a la acción de los estrógenos y de la progesterona sobre el riñón, favoreciendo con esto el aumento en el contenido total de agua corporal4-6.

Se considera que el embarazo constituye un proceso inflamatorio. Por ello, otro de los cambios hematológicos importantes es el aumento de los parámetros leucocitarios en respuesta al estrés fisiológico inducido por el embarazo, y una disminución en el conteo de plaquetas debido a la hemodilución7-10. Es importante tener en cuenta que el conteo de glóbulos blancos por unidad de volumen incrementa a pesar de la hemodilución, lo que indica que efectivamente hay un aumento en la producción de la serie blanca.

La disminución de la concentración de la hemoglobina por la hemodilución genera una “anemia fisiológica” que por sí misma no es dañina, sino más bien beneficiosa11,12. De aquí nace la pregunta, ¿cuándo se considera que un valor bajo de la concentración de hemoglobina es realmente una anemia y no una “hemodilución”? Ciertamente una medición sola de la hemoglobina no permite determinar las diferencias entre una hemodilución de una verdadera anemia

Por ello, en el 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS)13 en su reporte de cuidados prenatales indica la importancia de realizar análisis del hemograma automatizado completo, ya que este permite tener un panorama mucho más amplio de la situación hematológica de la gestante y el feto. En el Perú, a pesar de que el análisis de los parámetros hematológicos usando multianalizadores automáticos se ha incrementado, poco o nada se ha publicado sobre las diferentes variables hematológicas que resultan de su medición. Es más, no todos los parámetros que se obtienen como resultados de una evaluación hematológica son usados en la rutina clínica.

Uno de los parámetros que han mostrado una gran utilidad en evaluar el impacto de la hemoglobina sobre el resultado del embarazo y del recién nacido, es el volumen corpuscular medio (VCM). Steer14 mostró que valores de concentración de hemoglobina en el rango de anemia leve produce los mejores resultados del embarazo cuando el VCM es >84 fL. Esto resalta la importancia de su medición. Se estima que valores bajos de VCM junto con valores bajos de hemoglobina, diagnostican a una anemia ferropénica microcítica. Cuando el VCM es >97 fL en presencia de anemia15, se considera como anemia megaloblástica, y ha sido relacionada a la deficiencia de folato, y de vitamina B12.

Hay estudios, sin embargo, que demuestran la presencia de VCM elevado sin anemia15, los cuales estarían relacionados con enfermedades inflamatorias16. Por ello, el presente estudio trata de determinar si uno de los parámetros hematológicos, que actualmente sirven para el diagnóstico de anemia macrocítica y microcítica, el Volumen Corpuscular Medio, estaría relacionado con el recuento de glóbulos blancos en gestantes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Estudio de corte transversal que consistió en el análisis de una base de datos obtenida del Laboratorio de Hematología del Instituto Nacional Materno Perinatal. Se analizaron un total de 8590 hemogramas utilizando el multianalizador automático CELL-DYN Ruby ® de 25 parámetros. Los parámetros hematológicos corresponden al análisis rutinario realizado a las mujeres embarazadas atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal correspondiente al segundo semestre del 2018.

Variables hematológicas: El multianalizador automático CELL-DYN Ruby ® otorga un total de 25 parámetros hematológicos. Se caracteriza porque su método de detección es basado en láser óptico usando la tecnología MAPSS (Multi Angle Polarized Scatter Separation). Del total de parámetros hematológicos analizados solo se consideraron las siguientes para el estudio: volúmenes corpusculares (Volumen Corpuscular Medio, Distribución de ancho del Eritrocito), plaquetas, masa leucocitaria (linfocitos, neutrófilos, monocitos, eosinófilos y basófilos), hemoglobina, hematocrito, Hemoglobina Corpuscular Media y Conteo de Células Rojas.

Las unidades usadas para: los tipos de células (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) fueron medidas por conteo total (*109), g/dL para hemoglobina, % para hematocrito y RDW, fL para VCM y pg/célula para Hemoglobina Corpuscular Media. El volumen corpuscular medio fue categorizado como normal (80≤VCM≤97fl), baja (VCM <80fl) y alta (VCM> 97fl)15.

Control de calidad

A manera de control de calidad, cada tres días se agregan muestras de valor conocido proporcionados por el proveedor y que corresponden a valores hematológicos bajo, normal o alto para los siguientes parámetros: glóbulos blancos (linfocitos, neutrófilos, monocitos, eosinófilos y basófilos), glóbulos rojos, plaquetas, hemoglobina y VCM. En el caso de la diferenciación de la carga leucocitaria, se consideró el conteo total y el porcentaje.

Se sabe por la literatura que la tasa de falsos negativos es de 3.4% y la tasa de falsos positivos es de 17% en el análisis correspondiente al equipo CELL-DYN Ruby ®17. A continuación, se presentan los valores de cada parámetro hematológico evaluado correspondiente a los 3 niveles de control de calidad (bajo, normal y alto), los cuales sirven para estandarizar y controlar la masa celular blanca:

Consideraciones éticas: El trabajo contó con la aprobación del comité institucional de ética del INMP (expediente número: INMP 18-14572–1) y registro en la Universidad Peruana Cayetano Heredia (código SIDISI: 101555). Los datos fueron manejados mediante códigos para salvaguardar la información confidencial de las gestantes. Base de datos: El número total de observaciones de la base de hemogramas del segundo semestre del 2018 era de 10000 mediciones. Posterior a la limpieza de datos, fueron consideradas 8591 observaciones.

En la limpieza se descartaron un total de 1409 observaciones:

  • 665 datos correspondientes a las corridas background de cada uno de los días que se realizan hemogramas, estas se distinguían, debido que no tenían valores hematológicos.
  • 138 observaciones correspondientes a los controles (bajo, normal y alto), medidos cada 3 días de análisis.
  • 578 valores aberrantes, los cuales eran fácilmente distinguibles, puesto que los valores hematológicos presentaban asteriscos.
  • 58 observaciones, las cuales eran valores duplicados de hemogramas, y fueron eliminadas para evitar sobrestimación de cualquiera de las categorías.

Análisis estadístico: Para el análisis estadístico, se utilizó el paquete estadístico STATA versión 15.0 para computadoras personales (Stata Corporation, 4905 Lakeway Drive, College Station, TX 77845, USA). Los datos son presentados como medias ± error estándar. La prueba ANOVA determinó la diferencia estadística entre los grupos de VCM y los diversos parámetros hematológicos, la prueba Scheffé como post-hoc. La prueba de regresión lineal se realizó para determinar el coeficiente de regresión los grupos de VCM y su variación con el recuento de Glóbulos Blancos (GB).

Tabla 1. Parámetros leucocitarios y plaquetas correspondientes a los controles de calidad Los datos son medias±error estándar

Los datos son medias±error estándar

Tabla 2. Parámetros hematológicos correspondientes a los controles de calidad Los datos son medias±error estandar.

Los datos son medias±error estandar.

RESULTADOS

El conteo medio de glóbulos blancos muestra un valor medio más elevado en el grupo de VCM alto, que las otras dos categorías. Además de ello, este valor es estadísticamente significativo frente al grupo normal. De similar manera, la Figura 1 muestra que existe una asociación positiva entre el aumento de VCM y el conteo de glóbulos blancos, teniendo un r2=0.4729 y un r=0.687. Al comparar el conteo de los distintos tipos de glóbulos blancos se observa que el grupo con VCM Bajo, si bien no muestra una diferencia en el conteo total de GB con el grupo de VCM normal (Tabla 3), el número de linfocitos es mayor a comparación del grupo con VCM normal (Tabla 4). En cuanto al VCM Alto, este muestra un mayor conteo de las distintas células a excepción de los neutrófilos comparado con el VCM normal y bajo; mientras que, en el caso de las plaquetas, el grupo con VCM bajo presenta una mayor concentración de plaquetas. Contrariamente, el grupo con VCM alto posee el menor conteo de plaquetas comparados con los grupos de VCM normal y VCM bajo (Tabla 4). En la tabla 5 se puede evidenciar que el grupo con VCM alto muestra un mayor valor de Hb, Hto y HCM (11.91 g/ dL, 37.10% y 32.42 pg) a comparación de los observados

Tabla 3. Regresión lineal entre las categorías de conteo de VCM y Glóbulos blancos (GB).

Los datos son medias±error estandar* p<0.0001 con respecto a los valores en el grupo de VCM normal.

Figura 1. Regresión lineal entre VCM (fL) vs Conteo de globulos blancos.

en los grupos con VCM Normal y Bajo; sin embargo, para el RBC (3.70 células/mcL) este resulta ser menor, y el RDW (13.28%) es similar que el grupo Normal y menor frente al Bajo VCM. Resultados inversos se observan con Bajo VCM, puesto que presenta los menores valores para Hb, Hto y HCM, mientras que para RBC y RDW es mayor (4.24 células/mcLy 16.55% respectivamente).

Tabla 4. Medias ± error estándar de los distintos tipos de glóbulos blancos y plaquetas con respecto a las categorías de VCM.

Test ANOVA: * p<0.05 con respecto a los valores en el grupo de VCM normal. a p<0.05 con respecto a los valores en el grupo de VCM bajo.

Tabla 5. Medias ± error estándar de Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hto), Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), Conteo de Glóbulos Rojos (RBC), Ancho de la distribución de Glóbulo rojo (RDW) con respecto a las categorías de VCM.

Test ANOVA: * p<0.05 con respecto a los valores en el grupo de VCM normal. a p<0.05 con respecto a los valores en el grupo de VCM bajo.

DISCUSIÓN

En la gestación, se deben de presentar cambios hematológicos para satisfacer las nuevas demandas de la gestante y el feto, y así propiciar un correcto crecimiento, desarrollo y diferenciación de los componentes materno-fetales18.

Algunos de los cambios hematológicos que ocurren en la gestación son un aumento de la masa leucocitaria19, disminución de plaquetas7,8, etc. Sin embargo, algunas de las alteraciones visualizadas en el hemograma automatizado pueden servir como indicadores indirectos de patologías.

Los valores bajos de VCM asociados con hipocromía (valores bajos de HCM; ≤27 pg) se han relacionado con anemia por deficiencia de hierro20. También se le observa en la talasemia (es más frecuente en las beta-talasemias) o en la anemia sideroblástica; y en situaciones de intoxicación por plomo o cobre. En estos casos, el eritrocito no tiene la capacidad de transportar la cantidad necesaria de elementos (grupo hemo, hemoglobina, hierro y oxigeno) clave para la correcta fisiología de las gestantes y del feto. Por otro lado, el VCM alto se ha relacionado a anemia por deficiencia de folatos y desarrollo de procesos inflamatorios21.

En la tabla 3 podemos evidenciar que el proceso inflamatorio sería una causa de este incremento en el VCM. Se observa que todos los tipos de glóbulos blancos están aumentados en la categoría de VCM alto, siendo los neutrófilos los únicos que se mantienen en concentración normal; no obstante, estos al bajar progresivamente son un indicador de enfermedades inflamatorias crónicas22.

Por otro lado, el conteo de glóbulos rojos se encuentra bajo en el VCM alto. La explicación a esto es que en el campo de visión, debido al aumento de VCM, el número de eritrocitos será menor; sin embargo, esto se debió a un conteo de la maquina por una misma unidad de volumen en todas las muestras.

Domínguez Ruiz de León y col15 en un estudio realizado en población urbana encontró una prevalencia de 7.12% de macrocitosis sin anemia, a lo cual se determinó que se debía a un proceso inflamatorio como hipotiroidismo, alteraciones gástricas, condición de fumador, etc. En el análisis, se encontró que del total de gestantes con macrositosis, 21.7% presentaban anemia y un 78.3% no. Por lo que respalda que estos valores de masa celular blanca se encuentren elevados como consecuencia de un VCM alto.

Así mismo, en 1976 se evidenció que la suplementación de hierro en la gestación genera un aumento del VCM21. En el Perú, como normativa obligatoria se distribuye y suplementa con hierro a las gestantes anémicas y no anémicas, sin generar cambios en las estadísticas actuales, lo que estaría evidenciando que la política supeditada no es efectiva23, y por el contrario, incrementaría las cifras debido que el proceso inflamatorio es la segunda principal causal de anemia en el mundo24.

El aumento de Interleucinas proinflamatorias genera la activación de la producción de hepcidina, hormona hepática que bloquea e internaliza a la ferroportina, disminuyendo la biodisponibilidad del hierro para la producción eritropoyética y por ende desencadenado anemia25,26.

En la figura 1 se muestra el comportamiento de las categorías del VCM con respecto al conteo de glóbulos blancos, el cual es una característica curva en forma de “u” o “j”. Este comportamiento se ha evidenciado en múltiples análisis con repercusión en la salud materna y perinatal12. Se evidencia que los valores extremos, categorías de VCM bajo (<80 fL) y VCM alto (110fL) presentan alteraciones en la masa leucocitaria, la cual tiene una función importante durante la gestación.

El determinar parámetros hematológicos comprendidos en hemogramas automatizados como predictores a condiciones fisiopatológicas es de crucial importancia, debido que el análisis de biomarcadores como Interleucinas proinflamatorias, Proteína C Reactiva, Glicoproteína ácida 1α, etc. tiene un alto costo por muestra, mientras que el hemograma automatizado tiene un precio asequible y es medido en muchos centros de salud del país.

Si bien el presente estudio muestra como una de sus principales limitantes el no contar con análisis diferenciados por trimestre de gestación, debido a que la base de datos no indica información como la edad gestacional de la gestante al momento de la evaluación, permite revalorar el empleo del hemograma automatizado como una potencial herramienta para la detección de procesos inflamatorios que podrían afectar la salud de la madre como del feto.

En conclusión, se debe de recalcar la importancia de conocer los valores de normalidad de los parámetros hematológicos en poblaciones vulnerables como las gestantes, los cuales sirven como predictores de patologías y alteraciones que repercuten sobre los resultados maternos y perinatales. Así mismo, se debe implementar como política de las instituciones públicas el análisis del hemograma automatizado para tener un panorama amplio sobre la situación de las gestantes y acoplarnos a la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (2016), la cual prioriza el uso del hemograma automatizado sobre el hemoglobinómetro13. Agradecimientos: Los autores agradecen al personal Tecnólogo Médico del Laboratorio de Hematología del Instituto Materno Perinatal que brindo todas las facilidadespara la obtención de muestras y base de datos.

Financiamiento: Proyecto de Investigación Canon UNSAAC, código N-016-2018, titulado “La hemoglobina y la homeostasis de hierro en Lima (150 m) y Cusco (3400 m)”.

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener algún conflicto de intereses.

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Correspondencia: Cinthya Vásquez Velásquez. Dirección: Av. Honorio Delgado 430. San Martín de Porres. Lima, Perú.

Correo: cinthya.vasquez.v@upch.pe Teléfono: 01-319-0000 (anexo: 233213)

1 Laboratorio de Endocrinología y Reproducción. Facultad de Ciencias y Filosofía, e Instituto de Investigaciones de la Altura. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

2 Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú.

Citar como: Vásquez-Velásquez C, Fano D, Aguilar L, Lopez JL, Paredes T, Molina J, Gonzales GF. El Volumen Corpuscular Medio alto se asocia con un aumento de los glóbulos blancos en el embarazo. Rev Peru Investig Matern Perinat 2019; 8(3):10-6