Félix Dasio Ayala-Peralta1, Dasio Ayala Moreno2, Enrique Guevara Ríos3, Antonio Mambret Luna Figueroa4 , César Carranza Asmat5, Emma Ysabel Quiñones Pereyra6, Richard Ayala Palomino7, Luis Alberto Quiñones Vásquez8, Amadeo Sánchez Gongora9.
La restricción de crecimiento fetal (RCF) es una circunstancia clínica en la cual el feto no expresa su potencial genética de crecimiento y como resultado final ocurre una disminución en el peso corporal, el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, en una curva de crecimiento seleccionada. Entre los factores etiológicos incluyen: causas maternas, fetales y placentarias. Se clasifica en Precoz y tardía. El momento apropiado para el parto es determinado por la edad gestacional y la condición fetal.
Palabras clave: Restricción de crecimiento fetal; Factores etiológicos; Momento del parto (Fuente DeCS BIREME).
La restricción del crecimiento fetal (RCF) es la insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento fetal. También llamado crecimiento intrauterino restringido (CIR). Se denomina Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) al feto con crecimiento fetal menor al esperado, determinado por un peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Los PEG tienen 3 tipos de patrones que responden a diferentes etiologías: a) Fetos constitucionalmente pequeños: son el 60% de los PEG. No tienen ninguna patología. b) Fetos pequeños por una insuficiencia placentaria: son el 25% de los PEG. Son los verdaderos fetos con un crecimiento intrauterino restringido, el 50% de ellos se asocian con preeclampsia ya que comparten la fisiopatología placentaria. c) Fetos pequeños por una condición extrínseca a la placenta: son el 15% de los PEG. Este grupo incluye las infecciones fetales, síndromes genéticos, cromosomopatías, malformaciones congénitas y secuelas de exposiciones tóxicas.
Se define a la restricción de crecimiento fetal (RCF) como aquella circunstancia clínica en la cual el feto no expresa su potencial genética de crecimiento y como resultado final ocurre una disminución en el peso corporal, el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, en una curva de crecim iento seleccionada1-3.
Asimismo, es necesario resaltar otros conceptos a tener en cuenta:
Feto pequeño para la edad gestacional
Que es el feto cuyos parámetros ecográficos biométricos,
incluyendo el peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el
límite se ha establecido en el percentil 10. Un punto de
corte más riguroso, como el percentil 5 o el percentil 3, es
más específico pero menos sensible, pudiendo ocasionar
q ue no se vigile en form a adecuada a fetos en riesgo de
presentar RCIU.
Recién nacido pequeño para la edad gestacional
Es el recién nacido cuyo peso al nacer está por debajo del
percentil 10 para su edad gestacional.
Recientemente, se considera un feto pequeño para edad
gestacional (PEG) el que tiene un peso fetal estimado
(PFE) inferior al percentil 10 y mayor al percentil 3 para
edad gestacional (EG) con estudio doppler dentro de la
normalidad. Se define el RCF como: a) la presencia de un
PFE inferior al percentil 3; o b) la presencia de PFE inferior
al percentil 10 con alteración del flujo cerebro-umbilical o
de las arterias uterinas.
El RCF afecta entre el 5 al 10% de todos los embarazos4, en general, está asociada con un aumento de 6 a10 veces en el riesgo de muerte perinatal5.
Causas maternas
Preeclampsia, hipertensión crónica, nefropatía crónica,
enfermedades del colágeno, diabetes con lesión vascular,
anemia drepanocítica, cardiopatía clase funcional II-III,
malnutrición grave, tabaquismo, ingesta de alcohol,
síndrome anticuerpos antifofolipídicos, edades extremas
de la vida reproductiva (menores de 16 años y mayores
a 35 años), baja ganancia de peso en el embarazo, bajo
nivel socioeconó m ico.
Causas placentarias
Desarrollo anormal de la placenta, vellositis crónica,
infartos placentarios, hemangiomas placentarios,
corioangiosis, endovasculitis hemorrágica, placenta
previa.
Causas fetales
Anomalías cromosómicas, defectos multifactoriales,
infecciones, embarazos múltiples.
El 30% de las RCF no parecen estar vinculados a factores
etiológicos clínicamente evidentes6.
Debido a las múltiples causas determinantes, al momento del desarrollo fetal en que aparecen, a la duración de su acción y a la mayor o menor agresividad, las restricciones del crecimiento intrauterino se manifiestan de diferentes maneras. Estas diferencias se deben a la asincronía de las velocidades de crecimiento de los distintos tejidos. Las neuronas tienen su pico de mayor crecimiento a las 22 semanas de gestación, los adipositos a las 34-35 semanas. Si una noxa irrumpe al comienzo del embarazo, (ejemplo: rubéola), va a deteriorar el crecimiento en forma global (talla, peso, circunferencia cefálica). En cambio, cuando la noxa es más tardía (ejemplo: Trastorno Hipertensivo en la gestación) el crecimiento se deteriora mas en un solo sentido, afectando el peso y con escaso o nulo efecto sobre los otros parámetros.
Es importante resaltar que el potencial adverso causado por la falta de metabolitos necesarios, al igual que la vulnerabilidad de un órgano y/o sistema particular en el feto, depende de la clase de nutrientes, la concentración y el tiempo de carencia de los mismos. Según el período gestacional, los efectos que desencadenan la carencia y/o déficit de los sustratos nutrientes (glucosa, aminoácidos, lípidos, minerales), pueden alterar procesos morfológicos o la expresión de genes para proteínas o factores endocrinos importantes en el crecimiento y desarrollo fetal y postnatal7.
Se puede clasificar, de acuerdo a la edad gestacional en q ue com ienza la afección6, en:
RCF precoz/temprana (tipo I/simétrico). Corresponden a fetos simétricamente pequeños <34 semanas, donde hay una reducción proporcional en el tamaño de la cabeza y el cuerpo. La noxa actuó en etapas tempranas de la gestación, dando como resultado una disminución en la cantidad de células. Es decir, se refiere a un patrón de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen están disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteración de la fase de hiperplasia celular en todos los órganos fetales, como aneuploidias cromosómicas e infecciones congénitas de inicio precoz.
Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas com o factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa. En estos casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo útil para su diagnóstico y monitorización. Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la monitorización y decisión de cuándo finalizar la gestación, equilibrando mortalidad versus prematuridad.
RCF tardía (tipo II/asimétrico). La agresión se produce en etapas tardías del embarazo > 34 semanas. Por lo tanto, afectará el tamaño celular y no la cantidad. Además, dado que la insuficiencia placentaria puede provocar una disminución en la transferencia y el almacenamiento hepático de glucosa, la circunferencia abdominal fetal (que refleja el tamaño del hígado) estaría disminuida. En forma simultánea, se ha propuesto que hay un desvío preferencial de oxígeno y nutrientes hacia el cerebro, lo cual permite el crecimiento normal del mismo y de la cabeza. Es decir, se refiere a mayor disminución en el tamaño del abdomen que de la cabeza. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria. La disminución desproporcionada en el tamaño de los órganos fetales se debe a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardiaco a favor de órganos vitales.Sin embargo8, se ha demostrado que la edad gestacional en que interactúa el factor de riesgo es más importante que su naturaleza misma. Por ejemplo, las formas más severas de insuficiencia útero-placentaria con inicio temprano en la gestación, tales como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión arterial severa no controlada o anemia de células falciformes, pueden asociarse con reducciones sim é tricas de la biometría fetal.
Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están asociados a mayor morbilidad, en especial metabólica y neurológica en la vida adulta y pueden pasar clínicamente desapercibidos (Tabla 1).
Por otro lado existe una clasificación de CIR mediante criterio doppler:
a) PEG: Perfil fetal estimado (PFE)> percentil 3 y <10 con doppler normal.
b) RCF o CIR:
Estadío I: Alguno de los siguientes criterios
-PFE <p3
-
Indice Cerebro Placentario (ICP) <p5 [en dos
ocasiones> 12h ]
-
Indice pulsatilidad arteria cerebral media
(IPACM)<p5 [en dos ocasiones> 12h]
- IP medio arteria uterina (AUt) > p95
Estadío II: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:
- UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU:> 50%
de ciclos en asa libre en ambas arterias y en dos
ocasiones> 12h)
Estadío III: PFE <p10 + alguno de los siguientes
criterios:
- Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria
umbilical (en >50% ciclos, en las 2 arterias y en
dos ocasiones separadas >6-12h)
- Venoso: IP ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente DV o pulsaciones venosas
de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones
separadas >6- 12h)
Estadío IV: PFE <p10 + alguno de los siguientes
criterios:
-
Registro cardiotocográfico (CTG) patológico
(variabilidad <5 en ausencia de medicación
sedante y / o patrón desacelerativo)
-
Flujo diastólico reverso en el DV ( en dos ocasiones
separadas >6-12h)
Tabla 1. Diagnóstico y clasificación de RCF6
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de certeza de RC F se realiza al efectuar el examen del recién nacido y ubicar los datos en la curva de peso al nacer, según sexo y edad6.
Durante el em b arazo todos los diagnósticos serán de sospecha, ya que todas las técnicas usadas pueden presentar factores de error6.
El diagnóstico clínico de RCF por examen físico es inexacto, los estudios sugieren que la RCF no se detecta en un tercio de los casos, y es incorrectamente diagnosticada en el 50% de los casos9.
Estas mediciones están expuestas a errores en pacientes demasiado obesas o demasiado delgadas, en nulíparas con pared abdominal anterior musculosa, en multíparas con musculatura abdominal anterior flácida; y en presentaciones de nalgas y situación transversa9 .
La medición de la altura del fondo uterino es el método más utilizado para efectuar una estimación clínica del crecimiento fetal.
La medición de la altura uterina a las 32-34 semanas tiene un 56-86% de sensibilidad y un 80-93% de especificidad3.
En la actualidad se cuenta con curvas de altura uterina desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS10.
Para el diagnó stico antenatal de RCF se requiere de un diagnóstico certero de la edad gestacional, realización de historia clínica, identificando factores de riesgo, examen físico y ultrasonografía.
Las estimaciones de valor diagnóstico para RCF utilizando la ultrasonografía11 son:
a. Peso fetal estimado por ultrasonido menor al percentil 10.
b. Circunferencia abdominal menor al percentil 5.
c. Circunferencia cefálica/circunferencia abdominal menor al percentil 10.
d. Longitud del fémur/circunferencia abdominal mayor a 23,5.
e. Velocidad de crecimiento de la circunferencia ab dom inal m enor a 11 mm en 14 días.
Por eso el mejor parámetro ultrasonográfíco para predecir RCIU con fecha de última regla conocida es la combinación de las dimensiones de la cabeza, el abdomen y el fémur fetales que predicen el tamaño fetal. La medición de la circunferencia abdominal ha sido aceptada por ecografistas experimentados como el índice más confiable del tamaño fetal12.
El ultrasonido obstétrico no solo es importantísimo para calcular la edad gestacional sino también porque, al combinar varias de las biometrías obtenidas se puede estimar el peso fetal aproximado. Los estudios13 han mostrado que las formulas que incluyen: diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud de fémur (LF ) tienen un margen de error de ±10% y que al realizar ecografías seriadas cada tres semanas se puede mejorar la sensibilidad y especificidad, y diagnosticar 100% de los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG).
Circunferencia abdominal. Es el parámetro único que mejor se correlaciona con el peso fetal. Es diagnóstico de RCF cuando cursa por debajo del percentil 5 para la edad gestacional14.
Proporcionalidad:
a. Circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA)
Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCF
asimétricos15 con una sensibilidad de un 82%. Se
puede medir también como >1 o <1, si es >1 se trata
de asimetría mientras que si es <1 habla de simetría
corporal.
b. Fémur/abdomen (LF/CA)
Es un parámetro independiente de la edad gestacional.
Sus valores normales fluctúan entre un 0.20 y 0.24%,
valores superiores a 0.24% indican RCF asimétrico16.
Una circunferencia abdominal dentro de rangos normales excluye RCF con una tasa de falsos negativos menor al 10%. Esto significa que un hallazgo de un perímetro abdominal normal excluye prácticamente la posibilidad de que el niño sea de pequeño tamaño9,13.
c. Flujometría doppler
Quedaría reservada para confirmar el origen hipóxico
placentario de la RCF, donde el eco doppler de las
arterias uterinas, arteria umbilical, arteria cerebral
media y ductus venoso reflejarán como disminución,
ausencia o reversión del flujo al final de la diástole, es
decir, persistencia del notch14,17.
La persistencia de valores elevados en índices de resistencia de las arterias uterinas han sido asociados a desarrollo de RCF junto a preeclampsia y otros resultados adversos com o muerte fetal in utero, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y parto prematuro.
La arteria umbilical en RCF presenta un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde el aumento de resistencia hasta el flujo diastólico ausente o reverso.
Arteria cerebral media (ACM) y relación cerebro/placentaria (RCP) permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio cerebral. De gran valor en el manejo de RCF tardía, identifica fetos con resultado perinatal adverso con incremento del riesgo de cesárea de urgencia por registro patológico. Su valoración se puede interpretar de manera aislada como índices de resistencia menores al percentil 5 para la edad gestacional o en combinación con arteria um b ilical en el denominado índice cerebro placentario (ICP).
El ductus venoso es una buena form a de evaluar la disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y acidemia durante la contracción atrial, donde el flujo anterógrado de la onda A puede verse progresivamente comprometido hasta llegar a cero o reverso. Es el mejor predictor de riesgo de muerte fetal en RCF. Onda A ausente o reversa se relaciona con mortalidad perinatal independientemente de la edad gestacional por lo que, se considera una indicación de parto para toda edad gestacional si los corticoides han sido administrados. En un 90% de los casos predice entre 48 y 72 horas el deterioro del perfil biofísico. Su valoración es de gran utilidad en el manejo de RCF precoz con alteración de la arteria umbilical.
d. Resonancia magnética
Empleando resonancia magnética tridimensional se ha
determinado que fetos con diagnóstico de RCF, tenían
el volumen cerebral disminuido, sugiriendo daño a nivel
estructural, especialmente sobre la zona cortical18.
Medidas preventivas
El momento apropiado para el parto es determinado por la edad gestacional y la condición fetal (Tabla 2)6.
En embarazos a término o con madurez pulmonar fetal confirmada19 está indicada la finalización del embarazo.
El feto debe nacer si los riesgos de muerte fetal exceden los riesgos de muerte neonatal; sin embargo, en muchas oportunidades estos riesgos son difíciles de calcular.
El momento del parto en fetos con RCF debe ser individualizado.
Un nacimiento precoz puede generar un neonato con serias secuelas por prematurez, mientras que un nacimiento demorado puede resultar en un niño con secuelas neurológicas por hipoxia y acidosis.
La decisión del momento de finalización está basada en patrones anormales de los test de vigilancia fetal o en un detenimiento completa de crecimiento, ultrasonográficamente evidenciable por dos estudios separados entre 2 y 4 semanas9.
La decisión de culminar el embarazo depende de la evaluación de los riesgos. Si los métodos de vigilancia fetal son normales debe continuarse el embarazo hasta la semana 37; si se observa algún parámetro comprometido: perfil biofísico <6/10 a expensas de alteraciones en test no estresante y/o oligohidramnios <2cm, y doppler con flujo diastólico ausente o reverso en la arteria umbilical más alteraciones en el ductus venoso, se culminará la gestación inmediatamente20.
Igualmente, se valorarán pruebas de bienestar fetal. Si no hay compromiso se realiza maduración fetal con corticoides (betametasona 12mg IM cada 24 horas o dexametasona 6mg IM cada 6 horas), manejo nutricional y pruebas de bienestar fetal hasta 37semanas si no se presentan alteraciones en las mismas, en caso contrario se procederá a culminar el embarazo de inmediato.
Un tercio de las gestaciones con RC IU requieren nacimiento por cesárea. La técnica de cesárea no varía, pero se trata de lograr el mínimo trauma fetal durante la misma.
Es importante que el nacimiento ocurra en un centro obstétrico de hospitales o Institutos especializados que cuenten con unidad de cuidados intensivos neonatal21.
Finalización de la gestación, según clasificación CIR22 PEG: Finalización a partir de las 40 semanas. No contraindicado parto vaginal.
CIR I: Finalización a partir de las 37 semanas. No
contraindicado parto vaginal.(Si IP ACM <p5 el riesgo de
cesárea urgente es del 50%)
CIR II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva.
CIR III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea
electiva.
CIR IV: Finalización a partir de las 26 semanas. Cesárea
electiva.
Es importante la correcta atención del recién nacido: Realizar el examen clínico exhaustivo, valoración de la edad gestacional, detección precoz de las complicaciones y su eventual tratamiento oportuno. Hacer seguimiento integral del niño y su evaluación periódica.
Tabla 2. Tipo de RCF y manejo sugerido6.
PFE: Peso fetal estimado. p3: percentil 3. IP: Índice pulsatilidad. AU: Arteria Umbilical. UCM: Arteria cerebral media. AUt: Arterias uterinas. ICP: Índice Cerebroplacentario. DV: Ductus venoso. FMIU: Muerte fetal intraútero.
Las mujeres que han tenido hijos con RCF tienen un riesgo aumentado para dicha patología en embarazos sub siguientes23. El pronóstico neurológico de RCFse asocia con mayor incidencia de parálisis cerebral. Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de niños con RCF han demostrado menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento académico, bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo síndrome de atención deficitaria con hiperactividad24-26. El pronóstico neurológico es peor mientras más temprano se haga el diagnóstico prenatal de RCF y cuando se evidencia disminución o ausencia del flujo al final de la diástole en el doppler de arteria umbilical.
Se ha demostrado que, para cualquier edad gestacional al nacer, un peso por debajo del percentil 10 aumenta el riesgo de muerte dramáticamente. Asimismo, la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa marcadamente cuanto más cae el peso fetal por debajo del percentil 10. En perspectiva, un niño con peso al nacer de 1250g de 38-40 semanas de gestación, tiene mayor riesgo de muerte que un recién nacido del mismo peso pero de 32 semanas de gestación27.
Los fetos con RCF presentan complicaciones como: aborto, oligoamnios, asfixia perinatal, muerte fetal intraparto, bajo score de Apgar al nacer, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, hipertensión pulmonar, hipocalcemia, síndrome de hiperviscosidad, hipoglucemia, hipotermia, enterocolitis necrotizante, enfermedad de membrana hialina, policitemia y mayor susceptibilidad a infecciones como sepsis neonatal11.
Durante el trabajo de parto, más del 50% de los fetos con RCF exhiben patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, generalmente desaceleraciones variables; y por ello en estos fetos aumenta la tasa de cesárea.
Los infantes nacidos con RCF presentan mayores niveles de morbilidad y mortalidad perinatal, comparados con los niños de apropiado peso para la edad gestacional28.
Los niños nacidos con RCF en la etapa adulta son más susceptibles de presentar enfermedades cardiovasculares, hipertensión, dislipidemias, obesidad7,24,25,29, menarquia precoz e infertilidad7,30, diabetes mellitus no insulinodependientes7,31 y son más vulnerables a las infecciones. Tienen características fisiológicas que se cree alteran el desarrollo y metabolism o en la función de órganos. Algunos estudios reportan afección al sistema nervioso central7,32.
Aunque en el primer año de vida del niño hay un crecimiento marcado, la gran mayoría permanecen más pequeños hasta el final de la adolescencia.
Se han encontrado diferencias en el coeficiente intelectual, dificultades en el lenguaje y problemas de comportamiento entre los niños y adolescentes que nacieron con RCF7,33. Existe un período de sensibilidad en el proceso de maduración del cerebro antes y después del nacimiento7,33, durante el cual el crecimiento, el comportamiento y el desarrollo cognoscitivo pueden ser alterados por un déficit importante de nutrientes7,34.
Finalmente, es preciso señalar, en relación al comportamiento, que los niños con RCF generalmente tienen desarrollo sicomotor más lento, son más callados y difíciles de motivar que los niños normales; presentan un estado de sueño inmaduro7,35, su llanto es inusual, con frecuencias altas y poco armonioso, y su fijación visual está disminuida. En el primer año de vida, su sistema neurológico es menos maduro, comparado con los de peso apropiado para la edad gestacional7,36.
Diversas estrategias han sido propuestas en la prevención de RCF como patología isquémica placentaria. A la fecha, sólo el ácido acetil salicílico 100mg/día iniciada antes de la semana 16 en pacientes con riesgo de preeclampsia, ha generado beneficios de interpretación variable en la prevención de RCF37-39.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
algún conflicto de interereses.
1 Médico GínecoObstetra. Magíster en Salud Reproductiva. Profesor de la Facultad de Medicina,Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la Universidad San Martín de Porres y de Ciencias de la Salud de la Universidad Norbert Wiener. Jefe del Servicio de Climaterio y Menopausia del Instituto Nacional Materno Perinatal. Miembro de la Red Latinoamericana de Investigadores en Climaterio (REDLINC). Editor General de la Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal. Lima-Perú.
2 Médico Cirujano. Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Perú.
3 Médico GínecoObstetra. Director del Instituto Nacional Materno Perinatal. Miembro de American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Coordinador de Asistencia Técnica del Instituto de Salud Popular, Consultor de Pathfinder International. Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
4 Médico GínecoObstetra. Profesor Principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima-Perú.
5 Médico GínecoObstetra. Profesor Asociado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Director Ejecutivo de la Oficina de Investigación y Docencia Especializada. Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima-Perú.
6 Médico Cirujano. Universidad San Martín de Porres. Lima-Perú.
7 Médico Cirujano. Universidad Privada San Juan Bautista. Lima-Perú.
8 Médico GínecoObstetra. Asistente del Servicio de Obstetricia C. Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima-Perú.
9 Médico GínecoObstetra. Director Adjunto. Director del Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima-Perú.