Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal (Rev Peru Investig Matern Perinat) Volumen 6. N° 2. 2017. p. 18-21
ISSN 2663-113X | https://doi.org/10.33421/inmp.201790
Objetivo. Describir el perfil clínico de gestantes con amenaza de parto pretérmino que concluyen en parto pretermino. Materiales y métodos. Estudio observacional y descriptivo. Participaron 46 gestantes de 24 a <37 semanas de gestación con amenaza de parto pretérmino cuya gestación concluyo en parto pretérmino, atendidas en el servicio de maternidad del ..ospital Víctor Lazarte Echegaray-Essalud de Trujillo durante el periodo mayo a octubre del 2015. Resultados. Entre las características más frecuentes se encontró que el 80.4% presento una cervicometría ≤30mm, el 50% culmino en parto en los siguientes 7 días de su ingreso, el 41.3% presento infección vaginal, el 39.13% presento antecedente de parto pretermino, el 21.74% presento antecedente de aborto, el 17.39% infección urinaria; así mismo, la edad materna fue de 28.5 años +/-6, la longitud del cuello uterino fue de 24.33mm+/-7.39 y la edad gestacional al ingreso fue de 32.5 semanas+/-3.25. Se encontró diferencias de longitud de cuello uterino al comparar los días en que se produjo el parto pretérmino posterior a su ingreso (p=0.0002). Conclusiones. Las gestantes con amenaza de parto pretérmino cuya gestación concluye en parto pretérmino presentan con mayor frecuencia, a diferencia de otras características clínicas que pueden variar, una cervicometría ≤30mm y un parto en los 7 días siguientes de su ingreso. Así mismo, la cervicometría ≤30mm se encuentra asociada a los días que se produce el parto pretermino en gestantes con amenaza de parto pretérmino.
Palabras claves. Amenaza de parto pretérmino, Parto pretérmino (Fuente DeCS BIREME).
En la actualidad, la prematuridad sigue siendo uno de los grandes problemas de la obstetricia debido a la gran morbimortalidad que esta lleva asociada1. El parto pretérmino (PP) concentra el 75% de la morbilidad y mortalidad en recién nacido sin anomalías congénitas; y su mortalidad aumenta al ser mayor la prematuridad, así como, el retraso psicomotor2. La APP idiopático es causa del 40-50% de todos los partos prematuros; la ruptura prematura de las membranas ovulares y la incompetencia cervical causa del 25 al 40% y el parto prematuro indicado explica el 20-25% restante3,4.
La Amenaza de Parto Pretérmino (APP) es un síndrome cuyo diagnóstico se basa en la existencia de contracciones uterinas y de modificaciones cervicales. Los tocolíticos han demostrado ser eficaces para prolongar la gestación lo suficiente para conseguir la maduración pulmonar con corticoides o el traslado de la gestante a un centro más adecuado para la atención del recién nacido (RN) pretérmino; pero por sí mismos no consiguen disminuir las tasas de prematuridad. El antecedente de parto prematuro es un factor de riesgo importante para que se presente un nuevo parto prematuro en gestaciones subsecuentes. Otros factores asociados al APP son las edades extremas, la raza negra, el tabaquismo, las infecciones vaginales bacterianas, la infección del tracto urinario3,4.
La primera dificultad del tratamiento de la APP es hacer el diagnóstico; existe un sobrediagnóstico y más del 70% de gestantes con cuadro clínico de APP no evoluciona hacia el parto en los siguientes 7 días5,6. La evaluación ecográfica transvaginal del cuello uterino ha sido propuesta como un método objetivo y reproducible en la valoración de las características del cérvix; siendo un parámetro importante en la predicción de parto pretérmino. Normalmente el cérvix uterino mide en el segundo trimestre de 3.5 cm, y va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal7,8. Un canal cervical menor de 30 mm en presencia de contracciones uterinas suele estab lecer el diagnóstico de APP9,10.
Por otro lado, un estudio realizado en 129 pacientes describió que con medidas de longitud de cérvix mayores a 25 mm., ninguna presentó PP11. Otro estudio reporta que un acortamiento del canal cervical <20 mm en pacientes sintomáticas, se asocia con un riesgo significativo de parto prematuro en gestantes menor de 35 semanas y dentro de 7 días de ingresada la paciente a hospitalización12. Sin embargo, en otros estudios encontraron que una longitud cervical menor de 30 mm en gestantes con APP constituye un factor asociado a la posibilidad de tener un PP como desenlace final13.
La evaluación clínica para identificar los pacientes con APP, varía entre examinadores por lo cual se considera un diagnóstico clínico con cierta subjetividad lo que permite el incremento de ingresos de pacientes a hospitalización12,14. Aproximadamente la mitad de las mujeres con diagnóstico clínico de amenaza de parto prematuro no tienen un parto antes de té rm ino15,16. Por tal motivo, es importante conocer las características clínicas de pacientes con amenaza de parto que culminan en parto pretérmino que permitan mejorar la precisión del diagnóstico.
En la presente investigación se busca describir el perfil clínico de las gestantes con amenaza de parto pretermino que culminan en parto pretermino mediante antecedentes maternos, evaluación clínica y la cervicometría; así mismo, conocer las diferencias clínicas que se producen al terminar la gestación en los siguientes 7 días de su ingreso a hospitalización.
Se realizó un estudio Observacional y descriptivo con m uestreo secuencial. Se estudiaron de manera prospectiva 46 pacientes, durante el periodo mayo-octubre del 2015; que ingresaron por el servicio de emergencia del módulo de la mujer y que fueron hospitalizadas en sala de observación o maternidad del hospital "Víctor Lazarte Echegaray" - Essalud con diagnóstico clínico de amenaza de parto pretérmino y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión:
- Gestante con gestación úni ca con edad gestacional entre las 24 a <37 semanas.
- Gestante con ecografía del primer trimestre.
- Gestante con membranas ovulares íntegras
- Gestante con dilatación cervical menor o igual a 2 cm
- Gestantes con dinámica uterina más de 4 contracciones en 20 min.
- Gestante con cervicometría ultrasonográfica dentro de las 24 horas ≤30 mm.
Criterios de Exclusión
- Gestante con sangrado cervico-vaginal
- Gestante con antecedente de conización
Criterios de eliminación para expuestos y no expuestos:
- Gestante con pérdida del seguimiento hasta el parto.
Procedimientos:
Se realizó un seguim iento de las gestantes con edad gestacional de 24 a <37 semanas determinados por fecha de última menstruación y confirmado por ecografía del primer trimestre, que fueron admitidas en el servicio de emergencia del módulo de la mujer, y cuyo motivo de atención fue por síntomas asociado a amenaza de parto pretérmino. Se registraron los resultados de uroanálisis y de flujo vaginal.
Se registró la longitud cervical realiza da m ediante ultrasonografía transvaginal por el especialista tratante dentro de las 24 horas posterior a su ingreso, para lo cual uso el equipo Siemens Sonoline SI - 250, cuya técnica estandarizada usada en el hospital fue:
Con la vejiga urinaria vacía, se introduce el transductor en la vagina, envuelto con un preservativo, aproximadamente a 3 cm de distancia respecto al cérvix para evitar cualquier tipo de distorsión sobre su posición o tamaño. A continuación se obtiene un corte sagital de cérvix uterino que incluye una visión completa del canal cervical, con la mucosa endocervical hiperecogénica a lo largo del canal, y del orificio cervical interno. Se tiene en cuenta que exista la misma distancia desde la superficie del labio anterior y el labio posterior respecto al canal endocervical. A partir de esta imagen se mide la longitud cervical medida desde el orificio interno al orificio externo, en un corte longitudinal del mism o que incluye la totalidad del conducto cervical.
Las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión f uerón seleccionadas y se les siguió desde su admisión hasta la ocurrencia el parto durante o después de la hospitalización, registrando los días transcurridos, y se verificó si tuvieron o no parto pretérmino.
Ética: El presente trabajo de investigación se realizó respetando las pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación Biomédica en Seres Humanos de la Organización Mundial de la Salud (CIOMS). Así mismo, fue aplicado el consentimiento informado respetando en todo momento la decisión del paciente.
Análisis de datos: Se realizaron frecuencias para variables cualitativas, con sus respectivos IC95% y medias, desviación estándar para variables numéricas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas y la prueba de T-stundent para variables numéricas, en ambas pruebas se usó un nivel de significancia menor a 0.05. Los análisis fueron procesados usando el paquete estadístico STATA versión14.
En la tabla 1, se observa que las características maternas de gestantes que ingresan por APP y que culminan en PP corresponden a 80.4% con una cervicometría ≤30mm, el 50% culmino en parto en los siguientes 7 días de su ingreso, el 41.3% presento infección vaginal, el 39.13% presento antecedente de parto pretermino, el 21.74% presento antecedente de aborto, el 17.39% infección urinaria; mientras que, la edad materna fue de 28.5 años+/- 6, la longitud del cuello uterino fue de 24.33mm+/-7.39 y la edad gestacional al ingreso fue de 32.5 semanas+/-3.25.
En la tabla 2, observamos que de las características clínicas maternas solo la cervicometria se encontró asociada a los días que se produjo el parto pretermino (p=0.0002), siendo las demás características no significativas al comparar a los 7 días que se produce el PP.
El 50% de las gestantes presento parto pretermino en los siguientes 7 días de su ingreso (Tabla 1). Esta cifra es mayor a la obtenida en por Treuer et al quienes encontraron una cifra de 15%10 y también a las obtenidas por Sánchez et al quienes reportarón que un 12.8% tuvieron parto dentro de los 7 días posterior a su fecha de admisión8. Sin embargo, en estos estudios analizaron a toda gestante que ingresaba por APP sin diferenciar las que si llegarón a presentar PP; así mismo, en estos grupos de estudio todas las pacientes recibieron tratamiento tocolítico y maduración pulmonar con corticoide por el alto riesgo de iniciar su labor de parto dentro de esos 7 días desde su ingreso.
En el presente estudio se observa una alta frecuencia de gestantes con cervicometria menor o igual de 30 m m q ue tienen APP culminan en PP (tabla 2). Estos datos son consistentes con los hallados por Gonzales et al, quienes encontraron que una longitud cervical menor de 30 mm, tiene un riesgo elevado13. Mientras que, otros estudios refieren que la longitud cervical ≤25 mm presenta de igual modo un riesgo elevado10. Otros estudios refieren una longitud de cuello uterino incluso menor a 15 mm, sin embargo son estudios en gestantes sin APP14.
Tabla 1. Características clínicas maternas en pacientes con amenaza de parto pretérmino que culminan en parto pretérmino. Servicio de maternidad del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, mayo a octubre del 2015.
Fuente: Registro de historial médico. Hospital Víctor Lazarte Echegaray
Tabla 2. Comparación de características clínicas maternas en pacientes con amenaza de parto pretérmino según parto a los 7 días de su ingreso. Servicio de maternidad del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, mayo a octubre del 2015.
Fuente: Registro de historial médico. Hospital Víctor Lazarte Echegaray
En relación a otras características maternas frecuentes en la APP que culmina en PP se encontro el antecedente de parto pretérmino (tabla 1). Este hallazgo concuerda con otros estudios realizados en Perú14 y en Colombia12 donde el antecedente de PP constituye un riesgo para parto pretérmino.
La característica m aterna que evidencio diferencias significativas para el parto pretermino en los siguientes 7 días del ingreso a hospitalización fue la longitud del cuello uterino (tabla 2). Lo cual, concuerda con otros estudios previos donde encontraron que un acortamiento del canal cervical <20 mm en pacientes sintomáticas, se asocia con un riesgo significativo de parto prematuro en gestantes m enor de 35 semanas y dentro de 7 días de ingresada la paciente a hospitalización12. Sin embargo en el presente estudio se encontró asociación incluso hasta con una longitud de cuello uterino m enor igual a 30mm en pacientes con APP.
Se ha reportado en otros estudios que otros factores asociados al APP son las edades extremas, la raza negra, el tabaquismo, las infecciones vaginales bacterianas, la infección del tracto urinario3,4. Sin embargo en el presente estudio la edad materna de las gestantes con APP oscilo entre 18 y 45 años no existiendo evidencia que la vincule a un parto más próximo en los siguientes 7 días de su ingreso. Por otro lado, las infecciones vaginales son las que se encuentran con m ayor frecuencia en gestantes con APP que culminan en PP en comparación de las infecciones urinarias, sin embargo no muestran estar asociadas a un parto más próximo en los siguientes 7 días de su ingreso.
Las gestantes con amenaza de parto pretérmino cuya gestación culmina en parto pretérmino presentan con mayor frecuencia una cervicometría .. 30mm y un parto en los 7 días siguientes de su ingreso. ..sí mismo, una menor cervicometría se encuentra asociada a un parto más próximo en los siguientes 7 días de su ingreso a hospitalización.
1. De Giusto R, Sad J, Aisa L, Ruiz G, Travella C. Longitud cervical mediante ecografía transvaginal en el segundo trimestre de embarazo para predecir el parto prematuro. Revista Argentina de Ultrasonido. 2008;7(4):248-252.
2. De la Fuente P, de la Fuente L. Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino en los hospitales españoles. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2008;51(1):28-37.
3. López J, Sánchez H, Gutiérrez de Anda M, Gámez C. Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino. Ginecología y Obstetricia Mexicana. 2011;79(6):337-343.
4. Ramírez M, Dueñas J, Sala J, Polo J, Bedoya C. Análisis de dos estrategias para el manejo de la amenaza de parto pretérmino. Progresos en Obstetricia y Ginecología. 2010;53(7):261-266.
5. Mora I, González E, Ferrero S, Sabriá J, Cabré S, Marimón E, et al. Valor de la medición ecográfica de longitud cervical en gestantes con amenaza de parto prematuro para predecir un parto pretérmino. Progreso de ..bstetricia y ..inecología. 2006; 49(1):5-11.
6. Aceituno L, Segura M, Rodríguez R, Delgado L, Vargas M, Giménez F, et al. Edema agudo de pulmón y tratamiento secuencial con nifedipino y ritodrina en la amenaza de parto pretérmino. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia 2008;35(1):26-28.
7. Cuartas A. Predicción de trabajo de parto pretérmino espontáneo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2002;53 (4): 341-354.
8. Sánchez M, Sanin J, Cobo T, Palacio M, Carreras E, Crispi F, et al. Utilización de la longitud cervical para la reducción de la estancia hospitalaria en pacientes ingresadas por amenaza de parto pretérmino. Progreso de Obstetricia y Ginecología. 2005; 48(7):327-32.
9. Manzanares S, Setefilla López M, Redondo P, Garrote A, Molina
F, Paz Carrillo M, et al. Amenaza de parto prematuro. Valor de
la cervicometria y la fibronectina. Actualización en obstetricia
y ginecología. [Internet] 2009. Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/
ficheros/07appvalordelacervicometriasmanzanares.pdf
10. Treuer C, ..uiroz V, Cabrera J, Soto C, ..raneda ... Longitud cervical y Fibronectina en el síntoma de parto prematuro. Revista Chilena de ..bstetricia y ..inecología. 2008.. 73(1): 31-34.
11. Cevallos B, Vallecillo F. Valor predictivo de medición ultrasonográfica de longitud cervical para parto pretérmino en el segundo trimestre de embarazo. Revista Médica de los Postgrados de Medicina. 2007; 10(1):110-111.
12. Torres Ch Pablo, Carrillo T Jorge, Rojas B Juan, Astudillo A Priscila, Delgado A Iris, Pasten R Juan et al. Longitud del canal cervical uterino como factor de riesgo de parto prematuro en pacientes sintomáticas. Rev. chil. obstet. ginecol. 2008; 73(5): 330-336.
13. González Antonio, Donado Jorge Hernando, Agudelo David Felipe, Mejía Hernán Darío, Peñaranda Claudia Bibiana. Asociación entre la cervicometría y el parto prematuro en pacientes con sospecha de trabajo de parto pretérmino inicial. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2005; 56(2):127-33.
14. Huertas E, Valladares E, Gómez C. Longitud cervical en la predicción del parto pretérmino espontáneo. Revista peruana de Ginecología y Obstetricia. 2010;56(1): 50-6.
15. Ramírez M, Dueñas J, Bedoya C, Polo J. Utilidad de la prueba de la Fibronectina fetal y de la longitud del cérvix en la predicción del parto prematuro en gestantes sintomáticas. Progreso de Obstetricia y Ginecología. 2009;52(4):199-205.
16. Goldenberg R, Culhane J, Jams J, Romero R. Epidemiology and causes ofpreterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84.
1 Médico GínecoObstetra. Servicio de Maternidad, Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo- La Libertad-Perú.
2 Médico Cirujano. Unidad de Investigación, Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima-Perú.
3 Médico Cirujano. Universidad Católica de Santa María. Arequipa-Perú.
Financiamiento: Autofinanciado.
Convicto de interés: Los autores declaran no tener
algún conflicto de intereses.
Correspondencia: Dirección: Av. 26 de Julio 1351. Trujillo-La Libertad. Celular: 965464279. E-mail: marcosespinola.es@gmail.com